Informationen zur Herz-TX des Roche-Lexikons.

Indikation: Hauptindikation der Herztranplantation ist das Finalstadium der dilatativen Kardiomyopathie, an zweiter Stelle steht die koronare Herzkrankheit mit arteriosklerotischen Wandveränderungen aller 3 Koronargefäßstämme. Kontraindikationen für eine Herztransplantation sind neben schweren Allgemeinerkrankungen u. malignen Tumoren die kardiale Kachexie u. ein fixierter pulmonaler Hochdruck. Ein Alter von über 60 Jahren gilt heute nicht mehr als absolute Grenze.

Spenderauswahl: In Frage kommen v.a. Verletzte mit tödlichem Schädel-Hirn-Trauma ohne schwere Schädigung eines oder mehrerer Organsysteme. Die Kreislaufverhältnisse sollten ohne medikamentöse Unterstützung stabil sein, das Alter möglichst nicht über 40 Jahren liegen. Blutgruppengleichheit u. negativer Zytotoxizitätstest sind zwingend.

Explantation: Kriterium für die Entnahme eines Spenderherzens ist zuallererst die sichere Todesfeststellung des Spenders. Voraussetzung für eine solche Untersuchung ist in der BRD das Vorliegen eines Organspenderausweises bzw. das Einverständnis der Angehörigen des Verstorbenen. Die Todesfeststellung erfolgt durch 2 Ärzte, die in keinerlei Abhängigkeitsverhältnis zum transplantierenden Herzchirurgen(team) stehen dürfen. Einer der beiden Ärzte muß über eine mehrjährige Erfahrung auf dem Gebiet der Intensivmedizin verfügen. Der Tod des Patienten gilt als sicher, wenn der Hirntod mit objektiven Mitteln (EEG etc.) festgestellt ist. I.d.R. wird noch unter maschineller Beatmung des Hirntoten das Spenderherz entnommen. Bei der Explantation ist besonders auf die Mitnahme des Sinusknotens als erregungsbildendem Zentrum zu achten. Anschließend wird das Spenderherz mit kalter, kardioplegischer (»herzlähmender«) Lösung (4 °C) durchgespült u. in kalter steriler Lösung konserviert.

Technik: Bei der orthotopen H. wird das Spenderherz an der Stelle des erkrankten Herzens implantiert. Das geschädigte Herz des Empfängers wird unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine entfernt, wobei die Vorhofstümpfe nicht mitentfernt werden. Die analogen Strukturen des Spenderherzens werden in die am Empfängerherzen belassenen eingepaßt u. mit diesen durch Nähte vereinigt (Abb.). Bei der selteneren heterotopen H. wird das Spenderherz an anderer Stelle, evtl. auch im »Huckepack-Verfahren« an die großen Gefäßstämme angeschlossen. Das geschädigte Herz verbleibt bei dieser Art der H. im Körper des Patienten. Das Transplantat hat hier nur unterstützende Funktion. Eine heterotope H. kommt bei erheblich erhöhtem pulmonalarteriolärem Widerstand des Empfängers in Betracht. Wegen der mangelhaften Ventrikelkontraktion des verbliebenen Empfängerherzens besteht die Gefahr der Thrombenbildung. Deshalb ist eine lebenslange Antikoagulanzientherapie notwendig.

Postoperative Phase: Die Extubation wird meist innerhalb der ersten 6 Stunden nach OP vorgenommen. Während der Wundheilung verbleibt der Patient zunächst auf einer sog. »Sterileinheit«, einer Intensivstation, die der erhöhten Infektionsgefährdung in der postoperativen Phase Rechnung trägt. Anschließend erfolgt die Verlegung auf eine Normalstation.

Abstoßungsreaktion u. Immunsuppression: Ein besonderes Problem stellt die mögliche Abstoßungsreaktion nach der H. dar. Hierfür verantwortlich sind bei der zellständigen Abstoßungsreaktion die T-Lymphozyten u. bei der humoralen Abstoßungsreaktion von Plasmazellen gebildete Antikörper gegen antigene Strukturen des transplantierten Organs. Die Fortentwicklung der immunsuppressiven Substanzen in den letzten Jahren hat allerdings eine Reduzierung dieser Reaktion ermöglicht. Besondere Bedeutung hat in diesem Zusammenhang Ciclosporin, ein von dem Pilz Tolypocladium inflatum gebildetes Polypeptid, erlangt. Ciclosporin hemmt die Interleukin-2-Freisetzung, so daß die Aktivierung u. Proliferation der T-Lymphozyten, die bei der Abstoßungsreaktion eine besondere Rolle spielen, zurückgedrängt werden. Die körpereigene Abwehr durch Granulozyten u. Makrophagen bleibt dabei weitgehend erhalten. In Kombination mit Azathioprin u. meist auch Corticoiden muß Ciclosporin nach H. (u. anderen Transplantationen) lebenslang gegeben werden. Die leber- bzw. nierenschädigende Wirkung dieser Substanz erfordert regelmäßige Blutspiegelkontrollen. Oftmals müssen kurzfristig Dosierungsänderungen vorgenommen werden. Perioperativ werden als Immunsuppressiva außerdem Antilymphozyten- bzw. Antithymozytenglobulin, Azathioprin u. Corticoide angewendet. Trotz dieser Therapie werden in etwa der Hälfte der Fälle bei den Transplantierten Abstoßungskrisen in abgeschwächter Form beobachtet.

Methoden zur frühzeitigen Erkennung von Abstoßungsreaktionen: Verschiedene nichtinvasive Methoden (z.B. EKG-Techniken, Echokardiographie, zytologisch-immunologisches Monitoring, Antimyosin-Szintigraphie) sind hilfreich, erreichen jedoch nicht die Aussagekraft der rechtsventrikulären Endomyokardbiopsie.

Quelle: Roche-Lexikon des Urban und Fischer-Verlag